PMB 2011/2012

Home Pendaftaran Online

FORMULIR PENDAFTARAN MAHASISWA BARU 2011/2012

Panitia Penerimaan Mahasiswa Baru 2011/2012 STIKes MADANI

Jl. Wonosari km. 10, Karanggayam, Sitimulya, Piyungan, Bantul, Yogyakarta 55792
Telp/Fax (0274) 4353276,

Rekening BNI Syariah

No. Rekening 0162213470

an. Yayasan Madani

Mandatory *

Nama Lengkap *

Silahkan Anda Teliti Kembali Nama Anda

Tempat Lahir *

Silahkan Anda Teliti Kembali Tempat Lahir Anda

Tanggal Lahir *

Silahkan Anda Teliti Kembali Tanggal Lahir anda

Agama *

kolom agama masih kosong, silahkan anda isi agama anda!!

Nomor Telp Rumah/HP

Jenis Kelamin * Laki-Laki Perempuan

Silahkan Anda Teliti Jenis Kelamin Anda

Tinggi Badan (cm) *

Silahkan Teliti Tinggi Badan Anda

Berat Badan (kg) *

Silahkan Teliti Berat Badan Anda

Alamat Anda Tinggal *

Silahkan Teliti Alamat Anda Tinggal

E-mail

Field not valid (required or bad value)

Pendidikan Terakhir SMU MA/MAN SMK

Lain-Lain

Jurusan IPA IPS

Lain-Lain

Nama Dan Alamat Sekolah

Tahun Lulus *

Silahkan Anda Teliti Tahun Lulus Anda

Nama Orang Tua/Wali *

Silahkan Anda Teliti Nama Orang Tua/Wali Anda

Pekerjaan PNS TNI POLRI Swasta Pensiunan

Lain-Lain

Alamat Orang Tua/Wali *

Silahkan anda teliti alamat orang tua/wali anda

Pilihan Prodi * D3-Farmasi D3-Kebidanan S1-Keperawatan

Silahkan anda teliti pilihan program studi

Field not valid (required or bad value)